Chirurgova zkouška z dospělosti

25. ledna 2014 v 19:09 |  Deníček
Abyste se stali opravdovým, tj. samostatně pracujícím chirurgem, musíte složit atestační zkoušku. Tedy ne jenom 6 let studia medicíny, to je jen taková přípravka, ale ještě dalších nejméně 5 let vzdělávání po škole. A ani atestací to vlastně nekončí... A jak už to tak bývá, všeobecný chaos v českém zdravotnictví nemohl nepostihnout také vzdělávání lékařů (a sester - to už ale není vzdělávání nýbrž úplná tragédie). V současnosti jsou hlavními požadavky - záleží ale na atestačním programu do něhož jste zařazeni, ti šťastnější to ještě stihli dle programu z r. 2005 - dostatečná délka praxe na akreditovaném pracovišti, "kolečka" - tj. stáže na odděleních traumatologie, kardiochirurgie, neurochirurgie, urologie, ARO, hrudní chirurgie a plastické chirurgie a popáleninové medicíny - naoperováno dostatek výkonů (seznam v logbooku, patřičně nesplnitelný a na hlavu postavený), vypracování traumatologického posudku, praktická část (tj. vykonat operaci za asistence jednoho z cca 20 oprávněných profesorů či docentů chirurgie uvedných v seznamu MZ) a vypracování atestační práce (může být nahrazena článkem publikovaným v odborném periodiku, např. v Rozhledech v chirurgii).
Stáže jsem měl splněné, obě moje pracoviště byla akreditována, operační výkony zčásti splněné, zčásti na mrtvolách/orgánech na různých chirurgických kursech či v pitevně, zčásti odasistované (operace páteře) a zčásti vymyšlené.

Traumatologický posudek je jeden velký opruz, smysl má možná pro traumatology, kteří se tím zabývají každou chvíli (pak ale proč to po nich chtít, když to umí), naopak chirurg který nikdy žádný nepsal a ani neví jak to má vlastně vypadat... Nicméně pomocí vzoru, který kolega traumatolog (díky, Jirko) vypracovával ke svojí atestaci se to taky zvládlo (profesor co to podepisoval to ani nečetl).

Atestační práci jsem se taky na poslední chvíli vyhnul, vyšel mi článek v Rozhledech, můj úplně první publikovaný článek na téma, co mi kdysi bylo zadáno přednostou na seminář pro kliniku, presentace se jim líbila a tak z toho byla přednáška na kongresu a pak už to stačilo jen sepsat a opublikovat. Témata atestačních prací co byla zadána ostatním byla ale rozumná, ne jako v minulosti kdy se někteří zadavatelé vyžívali v naprostých pitomostech (téma "kmenové buňky v chirurgii" je spíš na PhD než na nesmyslný elaborát pro toho, kdo se stresuje před zkouškou a nestíhá. Před zkouškou se vždycky nestíhá.

Atestační operaci jsem mohl naštěstí dělat na naší klinice za dohledu profesora, je docela děsivá představa že jste odněkud z okresu a přijedete někam na kliniku, kde nikoho neznáte (vč. toho co tam mají za nástroje a šití a sálové zvyky vůbec) a tam budete operovat pod něčím dohledem a ještě vás z toho mají hodnotit. O posici těch pracovišť ani nemluvě - svěřit operaci někomu koho vůbec neznají - většinou jsou z toho varixy a kýly. U mne byla naopak snaha blýsknout se nějakým pěkným výkonem - tak jsem si přečetl jednou v operačním programu že ráno po službě mám takhle dělat totální gastrektomii. Prasečích žaludků jsem měl našito dost, na živém člověku ovšem žádný, a tak jsem pak o službě do 3 v noci seděl v knihovně nad "Chirurgickou léčbou zhoubných nádorů trávicího ústrojí" - skvělá knížka kde je přesně napsáno jak u kterého resekčního či paliativního výkonu postupovat krok za krokem. Říkal jsem si že se to sice krásně naučím, ale pak akorát otevřeme a zavřeme pro inoperabilitu... a taky že jo. Takže z krásné atestační operace byla nakonec jen explorativní laparotomie. Přednostovi se to moc nelíbilo, že když přijdu na atestaci z kliniky, tak bych měl mít nějakou pořádnou operaci, na návrh "Co nějaká střevní resekce?" odvětil: "To přece děláte pořád" ale nakonec, protože do atestace už moc času nezbývalo, mi to uznal. Bohužel nešlo napsat ani nějaký starší výkon co jsem dělal s profesorem, protože atestační operace se musí uskutečnit v časovém intervalu počínajícím odesláním přihlášky k atestaci.

Po vykonání všech těchto nezbytností (zbytečností) už zbývala jenom teoretická část. Něco kolem 190 otázek, tři okruhy - obecná chirurgie, speciální chirurgie a traumatologie. Ne že by jim řazení otázek odpovídalo. Jistě se vám stalo při učení na některou ze zkoušek (a za celou medicínu je jich cca 45) že při pohledu na některé otázky vás napadlo, jaký neskutečný blbec ty otázky vymýšlel? Myslím tím zjevnou pitomost některých otázek, kter kterým se nedá říct vůbec nic. Po skončení školy jsem byl rád, že je tomuhle nadobro konec (a nešlo jen o nesmysly typu etika, sociální lékařství a hygiena, ale i o seriosní lékařské obory). Jak jen jsem se mýlil... Pominu-li řadu témat především z obecné chirurgie (které neměly nic společného s chirurgií, s dobrou vůlí by se daly zařadit někam mezi intensivní medicínu (acidobasická rovnováha, poruchy vnitřního prostředí - tohle jsem se na škole na různé zkoušky počínaje chemií a konče internou učil asi 5x a nikdy to nepochopil) tak tu byly přesně takovéhle otázky... Na vrcholek hitparády bych zařadil otázky "kvalita života chirurgicky ošetřených nemocných" "chirurgický posudek" a "vědecké informace v chirurgii." Je to jen důkaz odfláknuté nedomyšlenosti, v těch otázkách je řada věcí zcela zbytečně a naopak plno důležitých věcí tam není vůbec. Je to přesně jak na škole - rigidita desetiletí starých otázek (vzpomínáte na patolu - "akutní lymfogranulomatosa?" jeden student co si to vytáhnul ani nevěděl o čem to vlastně je a tak začal něco o lymfadenopathiích a samozřejmě u Stříti letěl), a které není nikdo schopen obměnit (alespoň tak, aby odpovídaly "současné úrovni poznání"). Naštěstí alespoň zrušili test, o jehož úrovni svědčí už jen to, že řada otázek byla buď zcela nesmyslných nebo neplatila už před 20 lety kdy to vymýšleli.

Takže teď už jen zbývalo se to naučit. K atestaci jsme z naší kliniky šli dva, díky diplomatické obratnosti kolegy nám dali studijního volna opravdu hodně. Včetně dvou týdnů na předatestační kurs. Ten patřil k atestačním tradicím, za poměrně nedávných časů vládl atestacím IPVZ, jehož chirurgická katedra připadala právě nemocnici Na Bulovce. A té šéfoval prof. Antoš, který taky jako jediný zkoušel všechny chirurgické atestace. Tedy, ne jediný, byla tam vždycky komise, ale ti byli spíše do počtu - např. prof. Pafko se s Antošem zhádal o tom, že chirurg musí umět především operovat a znát operační indikace a ne se nechat vyhodit od atestace proto že nezná všechny možné klasifikace a skórovací systémy. Výsledkem bylo že lékaři z Pafkovy kliniky pak jezdili atestovat na Slovensko. Jak by také ne, když oblíbenými otázkami páně profesora Antoše bylo, za jaké teploty a jak dlouho se kultivují klostridia (vůbec vytáhnout si anaerobní infekci se rovnalo záhubě, stejně jako cokoli proktologického), jaké jsou fysiologické hodnoti mědi a zinku v těle, musely se znát nejrůznější klasifikace a skorovací systémy (z nich TNM bylo tím nejjednodušším). Zkrátka nikoli ukázka toho, jací jste chirurgové a jestli máte na to dělat samostatně, ale toho jak jste před zkoušejícím maličcí. Před pár lety převzaly zkoušení atestací fakulty. To znamená, že se to decentralisovalo a střídají se kliniky v Praze, Plzni, Hradci, Brně atd. s různými komisemi, jejichž předsedové jsou z fakulty v místě konání.

Za oněch časů trvala (povinná) předatestační stáž na Bulovce 5 týdnů, psal se test a kdo měl 75% úspěšnost v testu byl připuštěn k atestaci. Bulovka pořád ještě tenhle kurs pořádá, zkrácený na 2 týdny (za 10 000,- Kč), jsou to už jen dozvuky bývalé slávy, svojí moc už dávno pozbyla. Rozhodně tenhle kurs není tak jako dřív podmínka k připuštění k atestaci, přesto jsem se naň přihlásil - už jen proto že bych rád slyšel přednášet Antoše a další chirurgické legendy. Plno starších kolegů v různých situacích vzpomínalo "no jo, tohle nám před atestací Antoš přednášel..." a ať už byl u zkoušení jakýkoli, tak chirurgii ovládá a z jeho školy čerpají ti kdo jí prošli po celý život. Vlastně je to přímá linie Jirásek - Niederle - Antoš.

Kurs zahájil prof. Antoš dle očekávání postěžováním, že on už atestace nezkouší a že teď to mají ty fakulty, kde se nedá zaručit jistá "standardní" úroveň atestovaných a že se klidně může stát že budeme sedět před komisí, která o vytažené otázce neví vůbec nic, resp. méně než my (pak je to spíš probém té otázky a její potřebnosti pro chirurgickou praxi, pokud o ní nic nevědí tři či více profesorů chirurgie). Na test taky došlo - zařadili jej do kursu jen na vyzkoušení toho "jak na tom jsme" - spíš to byla ztráta času co by šel využít účelněji k nějaké přednášce, já to psát odmítl (přišel jsem tak prý o docela zábavné hysterické výlevy nějaké IT pracovnice na IPVZ) a radši věnoval ten půlden učení. Pár témat kursu zajímavých, pár zbytečných, velkou nevýhodou ale bylo, že jedna 2 hodinová přednáška většinou pokryla tak 1-2 otázky ze 190. Výborný byl prof. Zeman a jeho polytraumata, stejně jako věta když odcházel: "A nebojte se, oni vás nebudou chtít vyhodit, oni se budou jenom předvádět." Pak další legendy jako prof. Dvořák z Varů a jeho štítné žlázy nebo Laďa Toth z Bulovky a spinální chirurgie (tehdy jsem se dozvěděl svůj omyl - měl jsem za to, že v mé komisi má být prof. Wendsche, traumatolog a spondylochirurg z Brna - koupil jsem si jeho knížku o poranění páteře a když jsem ji přečetl, tak jsem se dozvěděl že to nemá být Wendsche, ale Wechsler...).

Po kursu zbýval do zkoušky ještě týden volna na zopakování toho všeho... většinu otázek jsem tak měl projitých celkem 3x i když ty opravdu nesmyslné jsem nechal úplně na konec doufaje že si je nevytáhnu (a pokud ano tak na sebe s komisí budeme koukat aniž bychom věděli o čem se bavit). Positivní bylo, že v naší pětičlenné komisi nebyl žádný traumatolog - předsedal prof. Třeška, další byli profesoři Hoch, Lischke, Wechsler a dr. Oliverius z IKEMu. To šlo, hlavně že se to obejde bez Ferka.

Při učení jsem si zopakoval totéž co na poslední státnice - párhodinový spánek a k tomu 2 energetické drinky denně - klasika je Redbull (32 mg kofeinu/100 ml), ale pokud chcete napumpovat ještě víc tak doporučuju Kamikaze (54 mg/100 ml) - všechny ostatní energy nápoje mají obsah kofeinu jen 32 mg. No nakonec to vlastně vůbec nedoporučuju, moje jaterky po tomhle maratonu vypadají jak u pijana. A neméně důležitá otázka - z čeho se učit? Učebnice pro mediky rozhodně nestačí (pokud ale jde o ně, tak za nejsrozumitelněji a nejmoderněji napsanou speciální chirurgii považuju 3. vydání Speciální chirurgie Hoch, Leffler), tak zbývají buď monografie anebo články v časopisech. Je udivující, jak jsou v těch článcích - ať už je to souhrnný článek, klinická studie nebo kasuistika - na několika málo řádcích srozumitelně a úplně podány všechny důležité informace o dané problematice v porovnání s učebnicemi. Hlavním zdrojem pro mne byl web http://www.prolekare.cz kde za volnou registraci máte přístup k většině starších fulltextů všech významných českých lékařských časopisů (recentní články jsou dostupné jen předplatitelům daného časopisu a je tam vždycky interval několika měsíců než se uvolní k volnému nahlédnutí). Pak už stačí jen podle autora (až zjistíte členy komise) nebo podle tématu vyhledat a přečíst pár článků a máte asi tu nejlepší představu o co jde a jaké jsou současná nejožehavější témata. U mne převládli Hoch (koloproktologie), Třeška (játra a cévní chirurgie) a Ferko (který v komisi naštěstí ne byl, ale své podřízené nejspíš nutí publikovat do úmoru - nízké resekce rekta s totální mesorektální excisí (její princip se opravdu vyplatí ovládata), cévní chirurgie, pankreaty). A úplně nejlepší představu nabízí videa na youtube, kde jsou postupy operací co jste nikdy nedělali a neviděli. Hodí se to i pro praxi když vám někdy takhle něco vypíšou k operování, kouknete se na video a pak jdete na sál (primář se mi přiznal že to dělává taky tak).

A k samotné zkoušce - tři hromádky, z každé se táhne jedna otázka. Lepší otázky jsem si snad ani nemohl přát. Z obecné chirurgie "ranné infekce," ze speciální "komplikace cholelithiasy" a z traumatologie "zlomeniny klíční kosti." Komise se chovala dle předpokládání - Třeška jako předseda přikyvoval a dotazoval se, Oliverius "šťoural" a předváděl se, Hoch kladl otázky, jejichž smysl nechápali ani ostatní členové komise, stařičký Wechsler byl mírný a spíše filosofoval a Lischke se ptal málo a věcně. Můj kolega z kliniky si vytáhl nádory žlučníku a žlučových cest - to bylo v tomhle složení komise ne zrovna příjemné - ale vzhledem k tomu že se zabývá HPB problematikou o tom věděl dost - sice došlo dle očekávání k přestřelkám mezi IKEM a plzeňskou školou (kdy Třeška nadhodil situaci - nález u pacienta a jak byste to kolego řešil? Odpověď pak pochválil a "my jsme udělali přesně tohle," načež Oliverius pronesl: "Já bych si Vám dovolil oponovat..." a pak to byla debata mezi členy komise, kde zkoušenému nezbylo jen poslouchat a přikyvovat na všechny strany. Ale kolega to ustál se ctí. Jiná kolegyně si zase vytáhla ileus a zasekli se na otázce prof. Hocha: "A co byste udělala jako úplně první věc když Vám do ambulance přijde pacient s ileem?" Vyšetřila? ne Odběry? RTG? UZ? Nasogastrickou sondu? všechno špatně... to už i zbytek komise zneklidněl, Třeška zamumlal "to by mne zajímalo co chce slyšet..." A když se už všichni dali poddat, prozradil jim Hoch ono tajemství: "No přece zamezíte perorálnímu příjmu!" Jinak tam snad nebyly žádné zákeřnosti, probralo se třeba u ATB že rozdíl mezi Unasynem a Augmentinem/Amoksiklavem je v tom, že klavulonát je hepatoxický a tak ho nebudu podávat u hepatopatů. U mne všechny otázky probíhaly bez nějakých zádrhelů - u ranných infekcí nic zvláštního, u komplikací cholecystolithiasy se, pravda, mohli zeptat na úplně cokoli, ale jen jsme se zasekli na biliárním ileu (kde se Hoch ptal jestli se u operace pro biliární ileus musí dělat cholecystektomie - řekl jsem že ne, protože žluč je píštělí drénovaná do střeva a jsou kolem srůsty - to se mu nějak nezdálo a po sérii otázek jsme se dostali k téže odpovědi, která mu už stačila) a zlomeniny klíčku byly už úplnou oddechovkou, vzhledem k tomu že tam neseděl žádný traumatolog a že jsem to měl dokonale připravené z Bartoníčkových klinicko-anatomických symposií - předseda komise za každou větou důležitě přikyvoval že souhlasí, nikdo se na nic neptal a v půlce to pak utnul že je zřejmé že to ovládám (a taky už jsem byl poslední na řadě a nechtěli ztrácet čas). Bylo to celé docela rychlé, začalo se zkoušet někdy před 9 a skončilo se kolem 12 (zkoušeli nás ten den šest), porada za zavřenými dveřmi trvala asi 5 minut a výsledek - všichni prospěli.
 

Rok po roce

6. března 2013 v 22:21 | Langenbeck |  Deníček
První klinický rok se téměř nepovšimnut přehoupnul do druhého a s tím nastal čas se zamyslet, jaký ten rok vlastně byl. Jednoznačně kladný. Přijetí na kliniku bylo to nejlepší co se mohlo podařit, stálo to i za ten půlrok čekání (nehledě ke všem těm stážím co jsem tehdy stihnul - ač stěhování se do Prahy a první měsíce bydlení-nebydlení bylo strašlivým zážitkem, ale co jsem tak poznal, je třeba si zvyknout že pracovní úspěchy musí být nutně vyváženy neúspěchy v osobním životě (ale který lékař ho vůbec má...). Koncem roku to dobré začalo být ještě lepší - na klinice mi úvazek zvýšili na 1,0, na anatomii mi svěřili vlastní kruh a navíc mne udělali odborným asistentem a garantem pro výuku chirurgie ve III. ročníku. Taky PVP o chirurgické anatomii si můžu příští rok otevřít, pokud na něj seženu alespoň pět zájemců :) Učit nějakým rozumným způsobem chirurgickou propedeutiku není věcí snadnou. Předně není ani jasné co učit - Zemanovo vejce je vydání od vydání silnější a je tam stále více a více věcí co mají s chirurgií společného méně a méně. Studenti si prošli interní propedeutikou, mají tedy vědět základní klinické propedeutické nálezy a obrazy chorob, o kterých ještě ani v pathologii neslyšeli. K tomu možnosti laboratorní a zobrazovací diagnostiky, opět o nemocech, z nichž znají jen názvy. Základy chirurgie by měly nabídnout rozšíření o nálezy při chirurgických nemocech a poraněních, pak něco o operační technice (tak aby studenti nezjišťovali jak se vlastně šije a jak se drží nůžky až o předstátnicové stáži v šesťáku) a... co dál? Předoperační vyšetření a příprava, pooperační komplikace... to je všechno moc pěkné a k chirurgii to skutečně patří, ale jak to vysvětlit třeťákům kteří ještě pořádně neví co je to ileus, pankreatitida nebo perorální antidiabetika? Ke všemu to není žádná komorní výuka jak v šesťáku kdy jsou na ambulanci 2-3 studenti... ale chodit s 13člennou skupinou co se sotva vejde do pokoje k pacientovi... Zkrátka je jasné, proč je hodnocení chirurgické propedeutiky jedno z nejhorších. A zrovna mým úkolem je to napravit...

Dalším podstatným rysem klinického života je nucení do vědecké práce, přednášení a publikování, které je jakousi visitkou kliniky v odborném světě. Došlo to tak daleko, že si nás přednosta volal jednoho po druhém k osobnímu pohovoru a vyžadoval závazky typu co, kdy a kam napíšete, přednesete? Témata se hledají docela těžko, pokud nejste specialisovaný odborník s léty praxe a velkou sestavou pacientů, nejlépe léčených nějakou nepříliš známou, originální a navíc úspěšnou metodou - tj. takovou že její výsledky můžete zveřejnit aniž budete za blázny (a že se to v oborném světě nejednou stává). Těm ostatním zbývají buď přehledové články (např. "Současná úroveň poznatků o spavé nemoci" - kdy o tom seberete 20 recentních článků a vytvoříte z nich článek jeden - to není špatné třeba když se obsah článku shoduje s atestační otázkou) anebo kasuistiky. Nejpracnější jsou vlastní výsledky, ty jsou ale patřičně nudné a každý si pak z toho článku přečte jen úvod se shrnutím poznatků a závěr - takže by tam nějaký slušný závěr měl být (ne např. "náš výzkum ukazuje že ne zdaleka všechny otázky byly rozřešeny a že tento problém vyžaduje provedení dalších, randomisovaných prospektivních studií."). V mém případě z toho vyšla kasuistika - pro tu je ovšem třeba sehnat vhodného a dostatečně zajímavého pacienta. A ten se mi naskytnul až ráno v den kdy jsem měl jít na pohovor k přednostovi - člověk po resekci pankreatu, přijatý pro krvácení z pahýlu a. gastroduodenalis, řešené zastentovaním a. hepatica. To je už docela nezvyklý léčebný úkon. Takže téma by bylo. A pak ještě několik dalších bodů ke kterým jsem se upsal... Zřízení speciální ambulance pro chronické rány, zařazení do koloproktologické skupiny se zřízením zvláštní dispensární ambulance (za chvíli budeme mít na každý orgán a každou nemoc speciální poradnu) a taky mi bylo schváleno ať dál docházím k operacím do gastroenterochirurgického centra a nejnovější poznatky pak mohu předvést u nás na klinice. Pak co se týče výuky tak z toho vzešla ta propedeutika pro třetí ročník a PVP a taky jsme se s kolegou rozhodli, že sepíšeme použitelnou chirurgickou propedeutiku - takovou co bude psána pro mediky a ne pro tituly. A taky - na to bych zapomněl - hned druhý nejdůležitější bod (po sepsání článku) je udělat atestaci :) Už jen tyhle závazky vydají bohatě na celý rok... ale ještě toho nebyl konec. Necelé dva týdny po mém zařazení do proktologické skupiny na nás dolehl zhoubný výmysl dvou vedoucích dinosaurů koloproktologické sekce ČLS a pod pohrůžkou neudělení proktologické akreditace naší klinice jsme nuceni sepsat řádově do pár měsíců několik článků. Takže milá kasuistika musí stranou a místo ní si musím najít nějaká koloproktologická témata. Jste-li lékařem připravujícím se k atestaci podle českého modelu (je jedno z jakého roku), vždycky se najde něco co vás velice nemile překvapí. Sice nejsem přímo postižen šílenou reformou neméně šílené paní Juráskové, přesto si nějaký idiot z ministerstva vymyslel že i starší programy, tj. ten můj z r. 2005 musí absolvovat nový kurs (vymyšlený až o 4 roky později) "radiační ochrany." Odůvodnění - v rámci vaší specialisace jste oprávněn indikovat radiologická vyšetření. Taky změna stanoviska MZ ke kursům zdravotnické legislativy a první pomoci je k vzteku - ze začátku bylo všude předkládáno, že tyhle dva kursy je nutné mít k základnímu kmeni, tedy během prvních dvou let specialisační přípravy. O pár let později začli byrokrati tvrdit, že tak to vlastně vůbec není, že stačí si ty kursy udělat kdykoli před atestací. Ale současně platnost kursu je 5 let. Tedy pokud jste jej úspěšně absolvovali před více jak 5 lety a chcete k atestaci, musíte si to zopakovat... Další příklad tradiční blbosti po česku. S obavami jsem otvíral logbook, ale naštěstí jsem oba ty kursy dělal těsně před kmenem a tak nějakou dobu ještě budou platné.

Současné poměry ve zdravotnictví krásně shrnuje věta z přednášky jednoho z našich hlavních chirurgů, bylo to o nosokomiálních nákazách a zaznělo tam, že jedním z hlavních faktorů současného neutěšeného stavu NN je "centrální řízení osobami bez zodpovědnosti, jinde velmi pravděpodobně nezaměstnatelnými." A tahla věta platí pro celé české zdravotnictví od vedení nemocnic až po ministerstvo.

5 let chirurgem

8. prosince 2012 v 18:36 | Langenbeck |  Deníček
Tohle číslo jsem si jednoho dne uvědomil a ani se tomu nechtělo věřit. Už (dobře, ve skutečnosti "jen") 5 let aktivního výkonu chirurgie. Těch předchozích 6 let na fakultě nebylo ničím - pro doktora je to vlastně taková základka, kde se naučí abecedu a z té se jednotlivá slova a věty začnou tvořit až po prvních praktických zkušenostech. Za těch 5 let to byly stovky operací a tisíce pacientů, je to jako když se po vystudování ohlédnete zpátky a zdá se vám neskutečné co všechno jste se za tu dobu naučili - tak stejně neskutečná je pak i praxe.

Podle ministerstva zdravotnictví bych měl teď, po 5 letech být plně připraven na atestaci a tím na samostatnou práci chirurga, včetně primáře. Nemusím se ani dívat do logbooku (a s opravdovou, velkou chirurgií jsem začal před několika málo měsíci), aby bylo jasné jaká je to pitomost. Dřív to bylo jinak - první atestace nejdříve za 3 roky (ta už opravňovala k samostatné práci, mohli jste mít třeba svoji ambulanci), druhá za 5 let (ta byla pro ty co to chtěli dotáhnout někam dál, s ní se dalo i primářovat). Pak v rámci poevropšťování to dopadlo zoufale - atestace bude jedna - a aby netrvala tak dlouho bude za 5 let. To nestačí ani na základní předepsané výkony (i jejich počet a typ odporují zdravému rozumu). Postupně se zjistilo, že tohle opravdu nestačí a tak se pomalu začínají objevovat různé "nástavbové" atestace... takže se pomalu vracíme tam kde jsme byli, ale je to všechno (typicky evropsky a ještě zvráceněji počesku) daleko komplikovanější. A co pak říct na profesora, který dělá chirurgii skoro 40 let a měl by být někým přezkušován aby měl oficiálně takovouhle nástavbovou atestaci, např. z proktologie? Na atestaci se můžete přihlásit kdykoli později- znal jsem lidi co jí neměli ani po 10 letech, na jiného se zase při zkoušení po 7 letech dívali co tam chce tak brzo (a byli to ti samí, co ten nový systém navrhovali) - ono asi opravdu není o co stát - s atestací přichází jen zodpovědnost a téměř žádné ocenění (kolega co udělal atestaci si následně měsíčně "přilepšil" o 200,- Kč (šel se zeptat na mzdové, jestli mu tam nezapomněli připsat ještě jednu nulu - nezapomněli). Nelze se pak divit že na to reagoval - to si mne klidně dejte zpátky do nižší třídy, za ten stres a vyšší odpovědnost mi to nestojí. Ale to by se snad mělo zlepšit, pokud pan ministr dostojí svým slibům... Rozhodně platí to co říkají staří chirurgové - samostatně pracovat se můžete odvážit po nějakých 10 letech. A taky by mělo platit, že kdy vás pošlou na atestaci by měl určit váš šéf (předpokládá to ale normálního představeného, a to bývá na klinikách problém, jen my jsme výjimka) - ten má nejlíp vědět jak na tom odborně i prakticky jste a říct - teď se za vaši odbornost klidně postavím, vy máte na to abyste pracoval sám. Atestace by pak měla být spíš taková společenská záležitost (a u některých oborů tomu tak opravdu je - ne ale v chirurgii). Zkoušet jestli člověk umí něco čemu se věnuje řadu let a ještě si to užívat ponižováním zkoušeného (tak jak jsme to všichni zažili nejednou u zkoušek) - to je skvělý obraz některých vrcholných představitelů české chirurgie. U zkoušek mediků je to něco jiného, když máte na naučení "celého" oboru 1-2 týdny stáže... Tam jde opravdu jen o základní přehled a terminologii abyste pak nevypadali jak burani až budete pacienta posílat se žádankou k jinému specialistovi (třeba ta "panaricia na prstech DK" co jsou ve skutečnosti obyčejné puchýře). Bez zkoušek to ale nejde, protože ty jsou tím jediným bičem, který donutí člověka k učení. A tady zase vzpomínám slov Jiráskových: "Nemohu nevzpomenout neodbytného zla, které nám představují zkoušky. Ideál našeho styku se studentem by byl takový, aby posluchač nemusel být vůbec zkoušen, poněvadž jsme měli sdostatek příležitosti spoznati jej po stránce theoretické, praktické, mravní a lidské během společné práce." Ale to nešlo tehdy a nejde to ani dnes.
 


Pár zpráv...

13. října 2012 v 22:41 | Langenbeck |  Deníček
Dvě zprávy, co se už dnes skoro nevidí - od obvodních lékařů z terénu... a pak jedna, z hypersupernemocnice - taková, která se bohužel vidí stále častěji...






Stáž V - Plastická chirurgie

7. srpna 2012 v 0:14 |  Deníček
Poslední ze stáží, co jsem stihnul v době kdy jsem ještě nepracoval a ani nevěděl kam a kdy nakonec nastoupím, byla plastická chirurgie. V Praze máte na výběr dvě pracoviště - Bulovku a Vinohrady. Ještě teď něco budují v Motole, o tom ale moc bližších zpráv nemám a taky bude ještě dlouho trvat než budou mít akreditaci IPVZ, jestli vůbec... Z doslechu jsem slyšel chválu na Bulovku, během studií jsme tam trávili týden na stáži a pak jsem tam ještě byl na kursu lalokových plastik, celkově ta klinika působila příjemným dojmem. Nicméně mé maily jak sekretářka tak přednosta vytrvale ignorovali a tak nezbylo než se obrátit na FNKV. Tahle nemocnice je co do byrokracie při zajišťování stáží snad úplně nejhorší - nezaměstnaný doktor toho musí předložit tolik, že vyřízení všeho běžně trvá měsíc - já ale potřeboval stážovat do týdne abych to stihnul ještě do konce roku. Nakonec se je ale podařilo přesvědčit předložením všech náležitostí v rekordním čase (chtěli kopii diplomu, úrazové pojištění, pojištění odpovědnosti a lékařské potvzení o očkování a že jsem schopen po zdravotní stránce absolvovat měsíční stáž :)

Samotnou stáž bych hodnotil vcelku kladně, jen bylo blbé že před Vánocemi jsem tam poslední 2 týdny zbyl jako stážista jediný, takže to byly každý den asistence přes celý program a u ne zrovna zajímavých či užitečných výkonů - hlavní dvě věci co jsem tak potřeboval vidět bylo jak se šijou šlachy a potom různé excise a místní lalokové plastiky. Tahle klinika je v Praze hlavním replantačním centrem se širokým spádem z celé republiky, téměř každou službu tam přišívají odřezané prsty nebo i větší části končetin - na ty jsem ale moc štěstí neměl, vlastně jsem viděl jedinou replantaci prstů (resp. přišití jednoho prstu místo druhého a egalisace zblých pahýlů) a pak nějaké šlachové transposice (u kontraktur zápěstí, např. po mozkové obrně lze provést zesílení úchopu ruky tím, že se šlacha jednoho svalu napojí na jinou šlachu - např. extensor za flexor - součástí operace je i uvolnění a prodloužení zkrácených šlach - jsou to nesmírně zajímavé výkony, kdy vlastně se takhle zrevidují všechny šlachy co na zápěstí probíhají (a že jich není málo, když vzpomenete na svůj úděs když vám je na pitevně poprvé všechny ukázali), část se jich nařeže a prodlouží, část se jich různé provleče pod jiné a zpřehází... výsledkem pak je zlepšení hybnosti zápěstí a zesílení úchopu). Ona vůbec celá "chirurgie ruky" je zajímavý obor - počínaje anatomií přes různá traumata skeletu, šlach až po ztrátová poranění s nutností mikrochirurgické replantace.

Zásady ošetření poranění šlach ruky ve shrnutí pro mediky - flexory se hojí 3 týdny, extensory 5 týdnů (na tu dobu je třeba imobilisace, nejlépe dynamická s možností pasivní rehabilitace - bez zátěže poraněné šlachy, fixace prstů ve střední poloze (lehká flexe) u poranění flexorů, v extensi až hyperextensi při poranění extensorů). Flexory se šijou jedním centrálním stehem 3/0 nebo 4/0 monofilem uzleným dovnitř řezné plochy mezi konce šlachy (radí se vstřebatelné vlákno - např. PDS, nicméně ve šlaše se téměř nic nevstřebá, proto řada pracovišť včetně FNKV používá nevstřebatelný Prolen), se spíše teoretickým obšitím šlachy 5/0 vláknem (mají se tak zadaptovat okraje, ale ty jsou natolik roztřepené že to stejně nejde a nikdy nevznikne tak pěkná sutura jak se kreslí v atlasech) a taky se doporučuje zašít šlachovou pochvu, aspoň adaptačně. Tenhle šlachový steh má několik modifikací, základem je Kirchmayr-Kessler. Taky nezapomenout na pět zón poranění flexorů. U extensorů závisí na výšce poranění - pokud je na prstech v úrovni tzv. dorsální aponeurosy (na anatomii se odbyla tímhle jediným názvem, ač se jedná stavbou o dost složitější strukturu) tak stačí jednotlivé matracové stehy 4/0 monofilem, pokud jde o poranění v úrovni dorsa ruky či zápěstí tak se šijou stejně jako flexory.

Excise různých kožních lesí s nebo bez místní lalokové plastiky a extirpace podkožních útvarů jsou hlavní náplní "malé chirurgie" i v běžné chirurgické ambulanci, to se všeobecnému chirurgovi hodí vždycky. Rozhodně bych z tohohle důvodu doporučoval každému mladému chirurgovi začít svoje kolečko právě stáží z plastické chirurgie, aby pak až začne sám dělat na ambulanci nebyl v tomhle samouk jako já.

Ostatní výkony už tak užitečné nebyly - hlavně u redukční mamoplastiky je asistence za trest, stejně tak mikrochirurgické přišívání vzdálených laloků kdy dva operující něco kutí pod mikroskopem a krom nich nikdo jiný neví co vlastně dělají a že to dělají hodně dlouho...

Plastická chirurgie je hodně zajímavý obor - není omezena jen na kůži a podkoží jak by se mohlo v prvním přiblížení zdát - a taky je daleko širší než to co je vnímáno laiky a co je jen odštěpkem celé plastiky - tzv. estetická chirurgie. To jsou výkony z indikace nikoli zdravotní, ale kosmetické. A taky si je ten kdo je chce musí hradit sám. Zodpovědnost a risiko event. neúspěchu a komplikací pak musí zůstat výhradně na něm - přece jen je o kosmetické výkony kde hlavní roli hraje vnější výsledek (zajímavá a pravdivá poučka z jednoho plastického semináře říká, že první o co jde je obnova správného tvaru, o jizvy jde až ve druhé řadě - ostatní "poctivé" chirurgické obory kladou zcela správně na první místo návrat či zachování funkce, ale na kosmetický efekt a jizvu až tak moc nedbají - bohužel jizva je jediným viditelným výsledkem jejich práce a tak ona jediná pacienta zajímá - ne to jak má zašité střevo, funkčnost anastomosy považuje při nekomplikovaném průběhu za samozřejmost). Za celou dobu stáže jsem neviděl ani jedno zvětšování prsou implantátem, naopak redukční mammoplastika při gigantomastii byla skoro každý den, a ne jednou (a k tomu přičtětě že se obvykle dělají na jednom těle obě strany a když takhle za den držíte šest prsou tak už je pak vidíte všude). Zajímavější věc, kterou si neuvědomují mnozí z těch co plastickou chirurgií a hlavně jejími zákroky na prsou opovrhují je, že jde taky o náhradu prsu odebraného pro zhoubný nádor kožně-svalovým lalokem (říká se tomu TRAM - transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap - kdy se odebere část m. rectus abdominis s kůží a podkožím na cévní stopce (perforátory skrze sval, které vycházejí z a. epigastrica superior), lalok se vymodeluje do tvaru prsu a vyživující cévy se pak našijou na a. thoracica interna vypreparovanou v mezižebří). Také krytí defektů po úrazech a popáleninách, popř. úprava různých vrozených vad jsou nedílnou součástí plastické chirurgie. Výsledek sice není nikdy ideální, skoro jakoby si sám Stvořitel přál, aby nikdo nedokázal uměle nahradit jím vyrobený dokonalý originál, přesto plastická chirurgie může a zmůže mnohé.

Pražské žlučníky

29. července 2012 v 7:54 |  Deníček
Tak opět po delší době a na novém blogu... docela nemilé, když náhle ze dne na den a bez varování blog zmizí ze světa a navíc s odůvodněním, že provozovatel serveru se dál nehodlá zaměřovat na nekomerční klientelu. Ale co, byla tam příšerná grafika a editor. Čistě náhodou jsem si pár dní před tím obsah starého blogu zálohoval, jinak bych to už asi nikdy nedal dohromady. Převod byl sice pracný - doslova článek po článku, zabralo to celý den, ale pročítáním starších článků znovu vytanuly na mysli dávno zapomenuté vzpomínky a zážitky - nechápu jak někteří mohli své paměti napsat tak úžasně přesně když mezitím uplynulo nějakých 50 let. Ale i tak myslím, že cennější jsou bezprostřední zážitky, tak jak se opravdu udály, neboť čas pak milosrdně všechno zahladí a upraví a zážitky tak ztrácí na svojí autenticitě a atmosféře a mění se v zašedlé vzpomínky...

Klinika moje očekávání předčila dalekosáhle, v tom nejlepším slova smyslu. Takřka den ze dne ve mne sílí hrdost na místo, kde pracuju a na ty, od kterých se můžu učit. V kontrastu s tím je nemocnice jako taková - její organisace, řízení a vůbec celé fungování - obrovským zklamáním. Očekávaným. Představte si ten chaos a poměry panující v menší nemocnici (tak jak bylo naznačeno v předchozích článcích z předchozího působiště), znásobte je deseti a dostanete tak reálný provoz velké fakultní nemocnice. Na to, že tohle je jedna z nejvetších fakultek v zemi, to podává dost výmluvý obraz o stavu v jakém se nachází naše zdravotnictví. Tahanice mezi odděleními tady nejsou více či méně úsměvými boji, ale otevřenou válkou, kterou občas odnášejí i pacienti. Slova "tohle není chirurgický pacient" žádný nechirurg prostě neslyší. My bereme všechno. Ale neudáme nic. A pokusy o obranu dopadají hodně špatně (třeba po hádce s jednou "hvězdou" zdejší LSPP už je mi úplně jasné proč má LSPP tak příšernou úroveň, když tam sedí takoví lidé). Medicínské důvody tu obstojí jen zřídka, mnohem více tu znamenají směrnice, organisační (často prehistorická) pravidla a tupost.

Po půl roce už se jakžtakž dalo přivyknout nové práci, některým nezvyklým zvykům a postupům a vpravit se do nového, klinického života. Vyzkoušel jsem si první aktivní účast na kongresu, bylo to tak trochu z donucení - míváme 1x za měsíc klinické semináře kde občas někdo dostane zadáno nějaké téma aby o tom něco před celou klinikou přednesl - hned po prvním měsíci mi bylo zadáno téma o nejasném krvácení do GITu (asi test vyjadřovacích schopností nebo tak něco) kdy jsem měl ve lhůtě 3 dnů připravit krátké sdělení podle předloženého článku. Presentace o skoro 40 slidech se potom tak líbila, že bylo doporučeno přihlásit se s ní na chirurgické dny s tématikou krvácení do GITu. Kongresy a symposia jsou vítaným zpestřením od každodenní dřiny - zvlášť pokud jsou v nějakém pěkném horském městečku - přes den sedět na přednáškách a sděleních, odpoledne si pak užít v krásné přírodě, navečer si utřídit poznámky a nově nabyté vědomosti a pak si pospat svých 8 hodin - to je v běžné dny a doma nemožné - a další den to samé znova. Škoda jen že tyhle akce nebývají delší, ale ono i tak během dvou dnů si vyslechnout nějakých 35 sdělení po 10-20 minutách je vcelku unavující.

Výkony do logbooku taky utěšeně přibývají - o klinikách se říká, že mladé chirurgy tam toho moc dělat nenechají a na většině z nich tomu tak skutečně je - tahle klinika je ale výjimkou. Už teď toho mám víc než měli v mém předchozím místě někteří v době atestace. Pár resekcí sigmy a pravostranných hemikolektomií, choledocho-jejuno i gastroenteroanastomosu na Roux kličku - o tom jsem si předtím mohl nechat opravdu jen zdát. Ze začátku jsem to přece jen zbaběle šil ve dvou vrstvách, potom aspoň přední stěnu ve dvou ale poslední spojku na tlustém střevě už jen v jedné vrstvě - všechno pokračující monofil (tvrdí se že ještě lepší než PDS je Monocryl - není tak tuhý, je ohebnější a tak celkově se s ním pracuje příjemněji).

Na ambulanci to vypadá pořád stejně - jen je tu víc cizinců (spíš těch z východu), bezdomovců a různých jiných skupin. Rozdíly jsou kvalitativní - v menším městě to byli většinou celkem milí opilci a blázni, tady jsou už daleko agresivnější. Třeba jeden příklad z toho co se na ambulanci často řeší. Někoho bolí břicho (nebo to aspoň tvrdí) delší dobu a opakovaně. Obvoďák udělá UZ (v lepším případě), kde se najde ve žlučníku kámen a hned je dotyčný či dotyčná odeslán na chirurgii k objednání cholecystektomie. Někdy i patřičně zfanatisován tím že to je tak velkej kámen a je to akutní jděte s tím hned, to musí ven...(jak známo daleko nebezpečnější jsou menší kameny, které se mohou dostat do žlučových cest, ucpat je a udělat cholangoitidu nebo pankreatitidu). Samozřejmě pro tohohle člověka je pak názor onoho obvoďáka daleko závaznější než názor chirurga, který tu operaci přece musí udělat, když je to akutní a nutné. O asymptomatické cholecystolithiase platí, že operace která není indikována je kontraindikována. Je spousta těch, co byli ať z diagnostických rozpaků či přímo z diagnostické nedbalosti indikováni k cholecystektomii a po ní měli obtíže dál. Až potom provedenou gastroskopií se zjistilo že pravou příčinou byl žaludeční vřed. Anebo že to byla jen obyčejná funkční dyspepsie (a tu má dneska skoro každý, ostatně jako žlučníkové kameny). Proto pokud mi někdo takový přijde s UZ kde je kámen (nebo nedejbože jen polyp) s doporučením cholecystektomie, tak pokud z anamnestických dat není jasné že jde skutečně o biliární obtíže operaci neindikuju. Většinou to lze tomu člověku nějak vysvětlit - ovšem pokud je rozumu mdlého... Přesně s takovým doporučením mi přišla asi 30letá ženština neurotického vzhledu - tyhle typy poznáte už od dveří, ještě než vůbec promluví - a že jí píchá někde v břiše, hlavně když musí pracovat (bydlela v nějakém sociálním domově a tam po ní prý chtějí aby stěhovala skříně a uklízela) a že má na UZ kámen a obvoďák jí sem hned poslal že je to nebezpečný a žlučník musí hned ven (nejspíš čekala že to uděláme rovnou na ambulanci). Navíc měla malé dítě. Následovalo dlouhé a opakované vysvětlení, že příčina obtíží ve žlučníku nebude a že nemá cenu dělat zbytečnou operaci, zvlášť když tahá dítě a to po břišní operaci nedělá moc dobrotu. A že operací si stejně nepomůže, obtíže bude mít dál (pokud si je teda celé nevybájila a nejde jí jen o to měsíc ležet v posteli a nemuset dělat). Nakonec se tedy podařilo nějak jí to rozmluvit a z ordinace vystrnadit. Po dalším pacientovi mne sestra upozornila, že přede dveřmi je přítel téhle paní a chce se mnou mluvit... S očekáváním obtíží jsem tedy svolil. Dovnitř vešlo hovado. Tomu se nedalo vysvětlit už vůbec nic. Pokračovalo to obvyklými výhružkami "já jdu na ředitelství... a tak mi tady napište že tu operaci odmítáte provést i když mám doporučení od doktora" (a já jsem jako co?) Chtělo se mi říct že se mu pod to klidně podepíšu a ať si klidně jdou hledat někoho jiného, kdo bude ochotný dělat zbytečnou operaci... ale přece jen ty výhružky stížnostmi mi připomněly, že jako neatestovaný mám hodně omezené pravomoci a správně by pod tím měl být podepsán někdo "kvalifikovaný." Tak jsem řekl starému chirurgovi sedícímu ve vedlejší ambulanci. Ten mi svým zjevem a chováním hodně připomínal Mistra. S nikým se taky moc nepáral, byl hrubšího zrna, tak jak tihle staří kozáci jsou. Vzal si je tam oba, vyslechl, vyšetřil, řekl že s mým závěrem souhlasí a že je vysoká pravděpodost že obtíže bude mít dál... zopakoval všechno to co jsem jim už říkal, ale uzavřel: "My vám tu operaci klidně uděláme, ale počítejte s tím že ty bolesti můžou bejt dál." A ať přijdou za 2 dny na kontrolu a pro termín. Tohle už se jim líbilo. Hovado pak ještě na odchodu ve dveřích vykřiklo: "To je konečně pořádnej doktor, ty mladý nestojej za nic!" Jen jsem zamáčkl slzu a vzpomněl na Mistra. Ten by si je vychutnal, na takové on byl vysazený, ty si opravdu dokázal užít. Ale skončilo by to nejspíš nejen stížností u vedení . Pak jsem jen přemítal, jestli opravdu jde napsat že operace je zbytečná ale pacient si na ní trvá a operovat jen na jeho vlastní přání - takhle to jde třeba u kosmetických operací, kdy si každý pacient nese risiko nezdaru - ale jestli může i u závažnějších výkonů pacient donutit operovat doktora proti jeho vůli? Asi může, ale pokud se i po všech nutných poučeních a podpisech souhlasů operace zkomplikuje, tak náš debilní právní systém z toho doktora stejně sedře kůži. Proto si jděte za někým, kdo vás bude ochoten operovat (a nejlíp až po psychiatrickém vyšetření), já to nejsem. Nicméně tahle dáma se nám v ambulanci už neobjevila. Druhý případ pak byla mladá slečna u níž všechno vypovídalo pro funkční příčinu obtíží (nevím proč jsou k tomuhle mladé ženy náchylnější), tak jsem jí doporučil psychologické vyšetření. Přece jen nějaká ta psychotherapie a případně antidepresiva dokážou "zázračně" zbavit i řady trávicích obtíží. Bohužel odeslat někoho na takové vyšetření je bráno jako urážka a málokdo tam dojde, to spíš půjde ještě desetkrát na chirurgii kam se běžně chodívá, zatímco psychologie a případně psychiatrie jsou holt pořád dost nepopulární. Tuhle holčinu jsme za pár týdnů přijímali - ne pro obtíže s ponechaným kamenem ale proto, že místo za psychologem běžela do blízké okresní nemocnice kde si ten žlučník nechala vyndat a pak se vrátila s pooperační komplikací ve žlučových cestách. Tedy platí že každá operace může mít komplikace - je pro to termín "operační risiko" a proto každá operace co není indikovaná, je kontraindikovaná.

.. a další měsíce

15. července 2012 v 0:17 | 03.06.2012 |  Starý blog
Postupem času se zdálo, že se mi podaří překonat rekord z mládí mého předchozího primáře. Když se někomu z nás nezamlouvalo, že musíme trávit na ambulanci celý měsíc, tak nám na to zopakoval historku jak jednou ambuloval tři měsíce v kuse: "Nejdřív jsem primáře něcím naštval tak mne tam nechal druhý měsíc a když jsem se ho šel zeptat, jestli se nějak nespletl tak mne seřval a vyhodil a přidal ještě třetí měsíc..." Tak i tady - uběhl první měsíc, pak druhý (kdy byla naděje že po dvou měsících jak tu bývá standard to skončí), ale nakonec se to plynule přehouplo do měsíce třetího - nevím zda to měla být vstupní prověrka jestli tu ambulanci vůbec přežiju - až ke konci třetího měsíce se na mne primář jednou ráno zamyšleně podíval (jakoby si vzpomněl že na té ambulanci jsem už trochu dýl) a řekl: "No jo, on už je konec měsíce... částečné vysvobození se blíží." Po onom vysvobození na mne přijde řada ambulovat tak 1-2x do týdne a to se většinou ještě půlí se sálem.

Na co jsem se těšil nejvíce - sbírání operačních zkušeností - jdou pomalu, jednak z velkých operací jsem tu neviděl vůbec nic - žádný pankreas, plíce nebo jícen - jednak jsou ty měsíce nečinnosti a stážovací pasivity na sále pořád ještě dost znát - asistovací reflexy občas zpomalené, taky zase zvykání si na jinou operační techniku (aneb "zapomeň co ses kdy kde naučil, tady se to dělá takhle"). Zajímavé jsou pak situace kdy coby asistent mám operatérovi připravit operační pole a pokud dlouho nejde tak sám začít s výkonem - poprvé to měla být nějaká revise břicha, kdy se břicho natřelo, zarouškovalo, čekalo... a sestry už začaly popichovat ať začnu, na to já: "Neee, tohle jsem ještě nedělal, zavolejte ho..." A operatér do telefonu vzkázal ať začnu horní střední laparotomií... Naštěstí jako druhý asistent tam byl stážista už o něco zkušenější a tak mi u toho radil - a dopadlo to dobře. Druhý moment byl kdy se stejným způsobem měla začít struma - přece jen krk už je něco trochu jiného než břicho. Tady jsem už trval na tom že sám nezačnu - přišel, ukázal kde říznout a někde mezi infrahyoidními svaly si to pak přebral.

Nakonec se to konečně obrátilo k lepšímu, jednoho dne se mne sám přednosta zeptal:m"Vy jste tam nějaký střevní resekce dělal, ne?" Odpověděl jsem popravdě že na člověku ještě ne, ale prasečích mám z různých kursů našitých dost... "A tumor descendens s docentem, troufnete si?" Já na to, že ano... Za půl hodiny mi volal: "Takže zítra levostranná hemikolektomie, připravte se na to psychicky, technicky i anatomicky." Tak první pořádná operace, otevření břicha, resekce střeva, anastomosa... věci co jsem znal celkem dobře teoreticky, ale ještě nebyla příležitost... Odpoledne toho dne jsem strávil na pitevně (kde ale jako naschvál už žádná střeva in situ nezbyla) a až večer z operačního programu jsem nakonec zjistil že mi bude asistovat sám profesor... Už dávno předtím jsem si říkal, jak budu nervosní a jako pod drobnohledem, až mi profesor bude asistovat třeba nějakou kýlu - ale že rovnou takovýhle výkon... Tak jsem se tedy zahloubal do knih, procházel anatomické detaily a operační postupy, znovu a znovu opakoval hlavní zásady střevní chirurgie od svého velkého učitele (toho přednosty k němuž jsem měl původně nastoupit - asistoval jsem mu jen několikrát, ale přesto ho budu považovat za svého největšího učitele). Ráno jsem přišel na sál, profesor se už umýval: "Připravoval jste se?" "Ano, celý večer." "Tak kde se hledá vena mesenterica inferior? (při duodenojejunální flexuře, tedy jinde než běží tepna) Kde se hledá močovod? (v jeho průběhu přes ilické cévy) Jak vzniká v. portae? (to už snad...)" Po kladných odpovědích na tyhle otázky zkoušení skončilo. Pokusil jsem se naznačit že jsem tuhle operaci nikdy nedělal a že budu vděčný za vedení, že veškerou operační techniku ve střevní chirurgii mám nakoukanou z toho druhého pracoviště..."Ale to nic, vy budete operovat já se budu jen dívat," uklidnil mne profesor. Tak jsme začali, s profesorem to šlo skvěle - perfektně asistoval, radil, vedl, povzbuzoval... dali mi i harmonický skalpel (předtím nazkoušený taky jen na prasatech), pak jsem dostal d o ruky stapler (taky poprvé - odpálit to šlo, jen potom ho zase uvolnit a rozložit...), střevo zresekováno, pak konstrukce anastomosy - dvě vrstvy jak je tu na tlustém střevě zvykem a pak sutura rány... Trvalo to asi dvě hodinky, myslím že operace se mi líbila stejně jako profesorovi... Na kursech střevních anastomos do nás vždycky ten přednosta vtloukal zásadu ať si na první anastomosu vybereme vhodného pacienta - no tenhle můj byl obesní diabetik, takže risiko komplikací velké. Kontroloval jsem si ho každý den, profesor se mne na něj taky každý den ptal... Zhojil se bez komplikací, propuštěn pátý pooperační den...

Atestaci je dobré mít co nejdřív - už jen proto že je hrozná otrava muset si skoro na všechno volat na ambulanci staršího (i na nějaký ten průjem ve 3 v noci) - první možný termín bude nejspíš příští rok na jaře - zkoušejí to dvakrát do roka - podzim a jaro. Dal jsem primáři seznam výkonů co do té doby mám stihnout (3 strumektomie, 12 střevních resekcí, 4 výkony na žlučových cestách, 5 resekcí žaludku apod.) - když si to pročítal tak se tomu ani nesmál... Jako odpověď jsem pár dní nato dostal darem extirpaci příštitného tělíska - na klinice běžný výkon (strumy se dle primáře dávají za trest) - tak zase krásné večerní studium chirurgické anatomie štítné žlázy a okolních struktur (kdysi to pro mne byla tak romantická představa - chirurg co si noc před výkonem opakuje anatomické a technické detaily těžké operace, která jej čeká následující den, věci co má už beztak dokonale zažité... skutečnost je ale taková že zažité zpočátku není vůbec nic a všechno nastudované záhy vezme za své zcela odlišnými anatomickými poměry a hlavně málokdo má sílu ještě večer ležet v knihách...). Ale výkon to byl povedený - krom extirpace onoho příštitného tělíska bylo třeba zrevidovat všechna ostatní a doplnit výkon o lobektomii štítné žlázy - zkrátka topografická anatomie krku na úrovni v níž jsem se u živého člověka ani neodvažoval doufat (asistující starší kolega: "Hergot, kde to tělísko má? Vždyť takhle anatomicky vypreparované jsem to už dlouho neviděl..."). Aneb pod prstem tu tepala karotida (když se na ní dostanete tak ze začátku taky vypadá jako to tělísko), tu se mihnul jícen, tu jste už sahali na páteř... A týden na to vypsána rovnou totální strumektomie, taky moc pěkný výkon - zvlášť když pak zajdete za operovanou a zjistíte že mluví stejně jako před operací. Dalším pokrokem je, že se ustanovila snaha o provádění akutních cholecystektomií u cholecystitid ve službě, takže se dá doufat že i nějaký ten žlučník se někdy navečer poštěstí - jako třeba včera - byla to už desátá laparo cholecystektomie co jsem tady. Logbook se už začíná utěšitelně plnit, přesto jsou ty požadavky na to co má být na atestaci naoperováno nereálné až nesmyslné. Jednou takhle spočítali, kolik resekcí žaludku provedli ti co ten rok odatestovali a pak to porovnali s počtem resekcí žaludku provedených v celé republice a došli k hodně zajímavému i když zcela jistě čekanému závěru...

První týdny

15. července 2012 v 0:15 | 10.02.2012 |  Starý blog
Musím přiznat, že změna práce a zvykání si na nové místo bylo daleko těžší než jsem si představoval. Noví lidé, jiný styl práce i spektrum nemocných - to všechno bylo ze začátku zdrojem hodně stísněných pocitů a výčitek jako "že jsem nezůstal kde jsem byl, vždyť tam to bylo všechno tak jednoduché, jasné a vlastně i celkem poklidné…" Ale postupem času se dá zvyknout na všechno.

Prvních pár dnů na klinice bylo ve znamení zařizování všech byrokratických nezbytností, neboť před- a povánoční čas neumožnil vyřídit to předem. Nejde dost dobře popsat ono martyrium shánění všech možných i nemožných potvrzení a razítek, kdy jedno vylučovalo druhé (první ze všeho musela být lékařská prohlídka, ale tam mi odmítli i jen vzít krev dokud nemám razítko z osobního oddělení, na osobním zase nejdřív požadovali razítko a podpis primáře kliniky že jsem úspěšně prošel výběrovým řízením a když jsem je získal a vrátil se na osobní, zjistilo se že jediná osoba pověřená podpisováním a udělováním toho veledůležitého razítka tam ten den není a ani není nikým zastupitelná. Tak bylo dvouhodinové bloudění po ředitelství (k tomu ráno a nalačno) korunováno nezdarem a odběry se musely o týden odložit. Ne že by na tom záleželo, stejně nejčasnější termín prohlídky jako takové s výsledky odběrů byli schopni dát až po Novém roce. Největší tragedií pak bylo, že hned první den (v 7.00 prohlídka, v 8.00 hlášení a po něm hned na sál coby náhradník za někoho onemocnělého) jsem se na osobní dostal až odpoledne, abych předložil ten pitomý papír teď už s třemi razítky a mohl tak podepsat pracovní smlouvu - a to, že jsem už ten den pracoval ještě předtím než byla vyřízena smlouva byla hrozná katastrofa (asi doktorovi bez posvěcení razítkem nemůžou fungovat ruce).

V čem je to tady jiné? Předně ve spektru onemocnění - byl jsem zvyklý na dost jednodušší věci - pořád dokola kýly varixy žlučníky střevní resekce - a tady hned první den na oddělení vedle sebe leží resekce jícnu, plic, pankreatu… Pokud jde o ambulanci, řeší se tu i ty nejběžnější věci (jedna stážistka se divila, že tady na klinice vůbec ošetřujeme zarostlé nehty apod.), jinak klasická náplň chirurgické ambulance, na ty závažnější a speciální věci je tu každý den několik specialisovaných poraden. Výhodou je, že většinou ambulují dva doktoři současně, je to rychlejší, pacientů je tady tak mnohem méně než jsem měl předtím a umožňuje to i objednávání na určitou hodinu (a ambulance tak může začít až v 9.00 hod pokud nepřijde ráno něco akutního). Navíc ti co nemají s sebou doporučení od obvoďáka a ti co jsou přivezeni RZP (od nich my přímo nic nepřebíráme) by správně měli projít přes emergency, která je takovou ochrannou hrází co má posílat simulanty a nechirurgická břicha kamkoli jinam - a když pak oni někoho pošlou, tak už má s sebou laboratoř, UZ a RTG je to o něčem jiném (jeden přišel dokonce s hotovým CT). Na druhou stranu úroveň LSPP je příšerná (v závislosti na tom kdo tam sedí, ale co jsem tak poznal tak jsou asi všechny stejné, nechápu za co tam berou plat) - jejich činnost spočívá v tom že napíšou dvouřádkovou zprávu a automaticky to přepošlou na ambulanci, nevím co si představujou že tam s těmi zvraceními a průjmy bude chirurg dělat.

Co je tu ale nejhorší je počítačový nemocniční systém. Nevím jestli je větší idiot ten co ho stvořil (evidentně absolutní laik co nikdy v nemocnici nepracoval a nemá představu k čemu ten program vlastně má sloužit) anebo ten, kdo schválil jeho nákup a používání v jedné z největších fakultních nemocnic v zemi. A to ani nemluvím o tom, že ho používají jen některá oddělení, takže když chci vědět jestli měl pacient kolonoskopii nebo jaký byl výsledek ERCP mám smůlu. Náš starý program v okresní nemocnici sice vypadal jako stará T602, ale v porovnání s touhle urážkou zdravého rozumu byl o nějakých 1000% lepší - dokonale přehledné, jednoduché, dvěma kliknutími jsem se dostal na jakékoli výsledky - zato ta zrůdnost co se používá tady je narosto nepřehledná, má akorát spoustu nesmyslných funkcí (můžete si vybrat jak velké chcete písmo a v jakém stylu, jak si to hezky zarovnat, vyskakuje jedno okno za druhým, nikam se z nich nedostanete dokud je zase všechny hezky nepozavíráte) a strašným způsobem zdržuje. Jen žádanka na RTG, kde když máte chlapa s naraženym prstem a chcete prostý RTG toho prstu tak musíte vyplnit desítku kolonek typu - alergie, anestesie při snímkování, těhotenství, výška váha pacienta (někde v tom je ztracená i kolonka na to jaké vyšetření vlastně chcete). Stejně tak v operačním protokolu než se dostanete k vlastnímu popisu operace musíte vyplnit 4 předokna podobně výživných informací (z jakého odd. je pacient, na jakém sále byl operován… jako by to už nebylo ve spoustě jiných papírů a hlavně jako by to nebylo úplně jedno). Kdyby tenhle systém zavedli u nás na okrese tak do dvou dnů se ta nemocnice položí, protože s takovým obratem co tam byl by se nestíhalo vůbec nic. Pokud potřebujete najít dokumentaci určitého pacienta, tak bez znalosti jeho rodného čísla je to někdy úplně nemožné (třeba když se jmenuje Novák), protože něco jako fronta lidí na ambulanci (tj. těch co tam skutečně jsou v čekárně) nebo seznam lidí co máte na oddělení vůbec neexistuje. O tom že bych měl přehled o lidech, které jsem kdy na ambulanci ošetřil nebo operoval se mi může jen zdát a musím si je zvlášť vypisovat, pokud chci v budoucnu znát jejich další osud. V předchozí nemocnici jsem papírovou zprávu nedržel v ruce pár let, všechno bylo v počítači - tady je toho v počítači minimum (a ještě dovedně skryté), zbytek tak nějak po papírech v kterých se to hledá ještě hůř, není žádný pořádný systém psaní ordinací - něco je v papírech od internisty, něco od anestesiologa, co kdo kdy podal se dá sotva najít… prostě velký chaos a taky možnost chyby veliká. K výsledkům odběrů - když se mne na visitě ptal vedoucí oddělení jakou měl kalcemii pacient po operaci strumy, musel jsem přiznat že nevím protože jsem to v tom počítači prostě nebyl schopen najít. Teď už vím, že přetím je třeba nějaká tři okna zavřít a dvě další otevřít…

Na sál jsem se samozřejmě těšil nejvíc, ale trvalo to… sice hned první den mne tam dali jako záskok a pak ještě během týdne za umdlévající mediky (asi nějaká slabší skupinka, protože na ranním hlášení to pak bylo: "Včera mi omdela při asistenci medička." "Jo? U mne odpadly dvě."), ale pak dlouho dlouho nic… Zkrátka první měsíc byl ambulantní, snad abych se zapracoval a ukázal jak mi to půjde… Poslali mne tam hned druhý den (ještě uprostřed vyřizování všech těch potvrzení a razítek), říkal jsem si že to bude v pohodě, ani ještě nemám heslo k počítači, podívám se na někoho jak pracuje, co se kam píše, jak se zachází s počítačem… ale nic takového, nikdo jiný na ambulanci nebyl, všichni ostatní tam vypsaní museli dělat něco jiného, tak mne tam kolega posadil, přihlásil se na sebe a dal mi pětiminutový rychlokurs vyplňování ambulantní karty (ať přijde cokoli - třeba zarostlý nehet - musí se vypňovat sáhodlouhá anamnesa vč. všech léků, sociální a rodinná anamnesa… prostě další nesmyslná zdržovačka - a to jsem byl předtím opravdu zvyklý dělat rychle tempem nějakých 5 pacientů za hodinu - tady mi stejný počet zpočátku zabral celé dopoledne, ale naštěstí zase takový nával tu není a hlavně většinou pracuje současně víc lékařů). A tak jsem po dlouhé několiměsíční odmlce znovu začal pracovat na chirurgické ambulanci, po které se mi tolik stýskalo… Ovšem na ambulanci se pracuje docela blbě, když víte, že není kam přijímat. Stálý nedostatek volných lůžek je jedním z rysů kliniky, která si jak z medicínských, tak společenských důvodů nemůže dovolit nic moc odmítnout - berou se hlavně různí těžcí nemocí a provádějí se vrcholové výkny - ale následkem je, že pak není kam přijímat běžné akutní věci. Slyšel jsem jednoho docenta vysvětlovat pacientovi odeslanému privátním chirurgem k hospitalisaci: "… a kromě toho nemáme na klinice jediné volné lůžko, Váš stav nevyžaduje akutní operační řešení. Pokud by přišel někdo a potřeboval akutní operaci tak bude ležet na chodbě." A jak jinak, hned ten první den jsem měl na ambulanci akutní cholecystitidu a na oddělení místo žádné. Nakonec se mi ji povedlo umístit na internu a to byl na první ambulantní den docela slušný výkon (zdejší internisti jsou daleko úpornější než ti předchozí, holt mysl internisty asi nikdy nepřipustí fakt že pankreatitida se už 100 let neoperuje a krvácení do GITu v nějakých 97% případů taky ne - když už se vycvičili na odborníky v endoskopování, tak by si taky mohli převzít pacienty kteří jsou k ní indikováni).

Po tomhle prvním měsíci jsem se už konečně začal postupně dostávat na sál - varixy, kýly, amputace i laparo žlučníky - zase se ukazuje jak moc důležité jsou zvyklosti pracoviště - byl jsem zvyklý kameru zavádět nad pupkem (je tam míň tuku a jde to zavést líp - pokud tam teda vrážíte verresku naslepo) a žlučník vytahovat z portu v epigastriu, tady se kamera zavádí pod pupkem (ale za částečné kontroly zrakem, kdy si najdete fascii, naříznete a jehla pak jen projde přes peritoneum), ale žlučník se vytahuje tamtéž - hlavním důvodem je lepší kosmetický efekt, ale v pupku větší risiko infekce rány a kýly v jizvě. Při prvním žlučníku mi asistoval tolerantní starší chirurg, kterého ten můj způsob zajímal a ať to tedy tak zkusím. Je tam ale jedno risiko, když tu ránu v epigastriu rozširujete může se poranit horní epigastrika. Pochopitelně to jinak dopadnou nemohlo - když vám na něčem záleží a chcete to bezchybně předvést, Murphyho zákony fungují naprosto spolehlivě i v chirurgii - tedy krvácení, nutnost rozšíření rány, celkem hladký opich a pak obtížnější vyjmutí žlučníku. Následovaly jednak zatracení tohoto postupu, jednak poznámky sestry o moc dlouhém operování a o ošklivé jizvě na břiše… Pár dnů nato byl druhý žlučník, s jiným asistentem, tentokrát už jsem byl připaven na extrakci z pupku, incisi v epigastriu jsem si udělal tentokrát malou jen pro port… ale tenhle asistující prohlásil že to sám tahá z epigastria, že se nerad chová k pupku špatně a taky mi ukázal skvělý trik jak to vytáhnout aniž by se muselo v hloubce nařezávat a poranily se cévy (jen že tu incisi jsem si měl hned na začátku udělat větší). Asi nejzajímavější, co mi zatím vypsali, byla otevřená gastrostomie, ta ale nevyšla… že měl pán zastaralou internu a kdesi cosi… tak to za pár dnů připadlo někomu jinému. Taková zklamání se občas stanou - výkon odpadne z různých důvodů, nestihne se nebo se přehodí na jiný sál a jiné operační skupině… ale že prý za ta léta co mne ještě čekají si to bohatě vynahradím. Přesto se každá operace počítá, k získání nových zkušeností a upevnění dovedností. Třeba mne vypsali na amputaci v bérci, kterou jsem předtím dělal jen jednou jedinkrát, strávil jsem pak celý večer studiem techniky, anatomie a sledováním velice sugestivních videí na youtube (měly úspěch i druhý den na sesterně, jen pak některé sestry odmítly jít na oběd) a nakonec kvůli přesunům na sálech mne z toho odvolali a dali místo toho varixy… Ty jsem zdolal rychle a šel se na tu amputaci pak alespoň podívat jak se má dělat… operatér, starší chirurg, kterému to připadlo se omlouval že tohle dlouho neoperoval a že by si to udělal… Pak mi ale řekl ať se k tomu taky umeju a pomůžu jim, potom poslal pryč předchozího asistenta a nakonec mi to předal celé… takže zkrátka jsem nezůstal - prostě snaha a zájem jsou základ, i když přece jen tady je už trochu víc konkurenční prostředí a nesmí se to přehánět.

Došlo i na služby - sice jsem doufal že než se trochu zapracuju budu mít klid - ale nakonec mi za onemocnělého kolegu dvě služby připadly. To jsem tam byl asi 14 dnů, s příjmy se potýkal se střídavými úspěchy - občas se zapomene aktualisovat anamnesa, protože je zase v úplně jiném okně či záložce než zbytek vyšetření a když musíte přijímat v rychlosti kdy vám volají ze sálu že už jsou tam nastoupení ať jim tam ten apendix hned pošlu tak není čas ani chuť se tam procházet sedmi žáložkami kde co ještě chybí. Po pravdě jsem čekal služby o něco klidnější, jsou přece jen čistě chirurgické a není takový nával jako bývá na traumatologii s opilci a jejich věčně rozbitými hlavami. Nakonec když do služby přitáhla jedna sestra svého přítele s rozbitou hlavou k zašití, připadal jsem si na ambulanci poprvé jako chirurg…

Takový zpestřením i odpočinkem jsou stážující medici - když je teď zkouškové a mám anatomickou pausu - sám ze školy moc dobře vím, že jsou vděční když se jim někdo aspoň trochu věnuje…

Závěrem - začátky jsou vždycky krušné, ale toho přestupu rozhodně nelituju, klinika je něco úplně jiného než perifernější pracoviště - ta jsou výborná pro začátek a získání základní rutiny, krom toho si ani nedovedu představit jak bych na téhle klinice coby nezkušený absolvent ze začátku vůbec přežíval - ale jak už něco umíte a víte co v určitých situacích dělat dá se na to celkem dobře zvyknout. Sám primář mi tu říkal že když sem přešel coby už zkušený chirurg tak první tři měsíce byly hrozné, jiný kolega zase mluvil o několika letech… Je to úplně jiný svět plný vrcholných výkonů i těžkých komplikací, světlých okamžiků i hořkých zklamání - tedy takový jaký svět velké chirurgie je a má být.

Hledání a nalézání

15. července 2012 v 0:12 | 24.12.2011 |  Starý blog
Konec roku se neodvratně blíží a s ním i potřeba začít konečně něco pořádného dělat. Tři měsíční stáže za sebou jsou věcí, která dovede už pořádně otrávit - sice jste denodenně na sále, ale krom držení háků a při troše štěstí i zašití kůže se tam nijak neangažujete. A to je pro udržení určité chirurgické zručnosti zatraceně málo. Na to, že poslední měsíce ubíhaly pomalým tempem nicnedělání byl poslední týden plný neočekávaných zvratů a byl důkazem toho, že v chirurgii se opravdu situace mění ze dne na den.

Výchozí bod byl, že jsem stále doufal v přijetí do gastroenterochirurgického centra (alespoň od ledna příštího roku) kam jsem ve volných chvílích nadále docházel k operacím, mezitím jsem plnil povinné předatestační stáže a věnoval se výuce anatomie (ovšem na té druhé fakultě, než na kterou jsem chtěl původně - tam jsem měl přislíbeno že by mne vzali taky někdy od ledna či února). K tomu jsem se přihlásil na konkurs na jednu pražskou kliniku - dost dobrou jak rozsahem poskytované péče, tak odbornou i lidskou úrovní - spíš to bylo jako pojistka kdyby nevyšla ta koloproktologie (na tuhle kliniku jsem pomýšlel už dříve snad jako na jedinou, kde by se v praze dalo pracovat, ale zrovna se tam měnil přednosta… a to nebylo příznivé pro nabírání nových lékařů).

Už někdy v půlce listopadu mi přednosta onoho gastroenterologického centra zavolal, že se mu konečně podařilo přesvědčit ředitele, aby se se mnou sešel. Že mám prý co nejdřív zavolat na sekretariát a domluvit si termín schůzky dokud je to aktuální a dokud je ředitel předzpracovaný… ačkoli už o mně musel slýchat opakovaně a nepřetržitě celý rok. Během téhle schůzky jsem plně pochopil to co mi předtím přednosta stále opakoval, totiž že z ředitele není možné dostat jakoukoli určitou odpověď, že na vše přikývne, řekne uvidíme, zkusíme, poznáme… a jestli ano nebo ne se od něj nikdo nedozví. Ovšem hlavní věci, kterými mne odradil (a že se opravdu snažil mi nástup k nim rozmluvit) bylo, že jednak neví jak dopadne znovuuzavírání smlouvy s pojišťovnou (jinými slovy zda nemocnice vůbec bude příští rok fungovat) a jednak že v rámci šetření na chirurgii nyní slouží pohotovost jeden jediný lékař (protože o službách se tam stejně nic neděje a akutně se skoro nic neoperuje) a ten musí být samozřejmě atestovaný. Takže na služby můžu zapomenout. Mají ještě druhého lékaře na příslužbě, kdyby opravdu bylo nutné v noci operovat, ale její jediné finanční ohodnocení je: "Zaplatíme mu taxíka." Vedle toho taky vyslovil požadavek (který mají ke každému lékaři, co by snad k nim chtěl nastoupit): "Musíte si přivést nějaké svoje pacienty." S tímhle jsem od něj tedy odcházel a dospěl k nevyhnutelnému závěru, že za takových podmínek se pracovat prostě nedá. S úzkou specialisací jsem se už smířil, doufaje že alespoň o službách a na ambulanci se budu věnovat malé chirurgii, traumatologii a NPB abych si nadále udržoval a rozšiřoval potřebné znalosti a zkušenosti… ale tohle spolu s vědomím, že pak bych neměl ani na nájem mne spolehlivě odradilo. To samé jsem pak řekl i přednostovi, trochu v obavách co na to řekne, protože se přece jen asi dost snažil, leč přimět takového ředitele k nějakému kroku asi není v lidských silách. Když jsem s přednostou chodil po pacientech a po vyšetřeních tak mne ostatním představoval jako svého nástupce… Řekl jsem mu, že jsem se přihlásil do konkursu na kliniku, to mi schválil a dodal: "Na mě se vůbec neohlížejte, já být Váma - třicet let a svobodnej - neváhám ani minutu a jdu někam do zahraničí." A dále že u něj mám dveře stále otevřené, můžu za ním dál docházet k operacím a učit se… a v budoucnu se uvidí co a jak.

Své naděje jsem proto zaměřil na ono klinické pracoviště. Dlouho shromažďovali žádosti (to mírně znervosní, přece jen čím více soupeřů, tím menší šance…) ale nakonec se začátkem prosince ozvali s termínem přijímacího pohovoru. Nikdy předtím jsem na žádném takovém pohovoru nebyl a neměl jsem nejmenší tušení o tom, co tam po mně můžou chtít… Tak přišel na řadu net, po pravdě ty rady "jak uspět u přijímacího pohovoru" byly docela děsivé - dělané pro různé soukromé firmy kde u pohovorů sedí personalista a zkoumá vás psychologicky a kdoví jak ještě, je tam uvedeno vše počínaje oblečením a úpravou zevnějšku, konče zakázanými otázkami a jak na ně odpovídat (universální odpověď na nemístný dotaz má být "a proč je to pro vás důležité?" ovšem s varováním že to může být jen zkouška jak na takovou otázku zareagujete…). Na jedné stránce byla dokonce nahraná videa kde byly předvedeny dobré a špatné odpovědi na časté otázky typu: "Jak můžete být pro naši firmu přínosný?" "Co o nás víte?" "Kde se vidíte za 3 a za 5 let?" "Jak umíte řešit konflikty?" Naštěstí tohle byl normální pohovor, kde se ptali jen doktoři doktorů a žádný psychologové vás přitom nestudovali. V den pohovoru jsme tam byli jen čtyři - to zpočátku potěšilo, ale nakonec jsem pochopil že to rozhodně nejsou všichni uchazeči, ale že si je zvou po menších skupinkách během několika dní (civilisovaný způsob, jinde si jich pozvou všech 20 naráz a čekejte tam 3 hodiny). Uchazečů že je prý hodně a bude ještě druhé kolo někdy těsně před Vánocemi. U samotného pohovoru byli přednosta, primář a lékařka která měla na starosti organisaci celého konkursu. Na velikém stole byla rozložena spousta papírů - zřejmě životopisy uchazečů, přítomného uchazeče posadili do nízkého křesla pár metrů od stolu… takže jsem si připadal jako studentík u zkoušky, který ne že se snaží prodat všechno co ví, zná a co je, ale který jen nesměle odpovídá a oddechne si když se konečně přejde na další otázku. Začali obecně: "Tak nám nejdřív o sobě něco povězte." Potom se přešlo na to co jsem všechno dělal, jaké operace, dále "Co Vás v práci nebaví?", pak něco na způsob sebereflexe jako "A jak Vám vůbec jde chirurgie? Jak komunikujete s pacienty? Co vědecká práce, máte s ní nějakou zkušenost, chcete ji dělat? Přednášková, publikační činnost?" Pokračovalo se přes volný čas (očekávanou odpovědí byl sport - a to běhání a jízda na kole) a zakončilo se otázkou: "Proč vůbec člověk do té práce chodí?" Přišlo mi z toho, že z těchhle otázek stejně nemůžou získat žádnou pořádnou představu o tom, koho mají před sebou. K tomu by bylo zapotřebí mít ho pár dní na oddělení, na sále a na ambulanci… tohle byly jen očekávané odpovědi na očekávané otázky. Dojem jsem z toho měl prachbídný - nic zvláštního, nikterak jsem neoslnil, prostě se zatím asi nedokážu "prodat." Řekli, že se ozvou, že zájemců je hodně a ať jsem trpělivý…

Trpělivost by byla (už pár měsíců), ale přece jen už to chce od Nového roku někde dělat. Tak jsem začal hledat dál. Tentrokrát na webech pražských nemocnic. VFN žádné volné místo nenabízela, stejně tak Vinohrady, nakonec mne napadlo kouknout se na stránky jednoho z mála pražských nefakultních pracovišť, o kterém jsem kdysi dávno taky uvažoval (věděl jsem že pokud se budu někdy vracet do Prahy, určitě nechci na žádnou kliniku typu I. chir. VFN a tahle nemocnice se mi líbila nejvíc). A jako zázrakem na stránkách uváděli, že hledají lékaře na chirurgické oddělení. Hned jsem napsal primáři mail, že bych měl zájem, odpověděl mi obratem že se se mnou velmi rád sejde, co nejdřív, ať mu zavolám - druhý den sloužil, takže klidně navečer (měl jsem ten den anatomická praktika) až do půlnoci se tam můžu zastavit. Bohužel tříhodinové vyprávění - zkoušení lebky a pak výklad nějakých svalů krku mne spolu s už asi chronickým zánětem HCD dorazil tak, že jsem ztratil hlas a každý pokus o promluvu zněl jak mutující šmoula. A v tomhle stavu jsem dorazil za primářem. Byl velmi slušný, ochotný, ukázal mi celé oddělení včetně ambulancí, JIP, sálů… řekl že jsem pro něj ideálním kandidátem, mám chirurgický kmen a tudíž můžu samostatně pracovat (nevím jestli jsem tím byl víc pobaven nebo zděšen), ale hlavně můžu nastoupit od 1. ledna, tedy k datu kdy jim odchází jeden lékař. A že mne za něj rovnou napíšou do služeb. Zakončil to slovy "Rozmyslete se a zítra mi napište." Já na to:"A co mám napsat???" "No jestli to berete." Tak jsem zvažoval jak si stojím - tady mám šanci 90%, na klinice jsem se po tom konkursu cítil na nějakých 10%. Odepsal jsem že ano. "Výborně, napíšeme Vás do služeb, můžete se tu ještě stavit podívat na provoz ambulance ať se trochu zapracujete." V tom týdnu jsem končil stáž plastiky, hned v pondělí jsem se šel podívat na ambulanci… Hlavní nevýhodou téhle nemocnice je její spád - převažují bezdomovci a opilí cizinci - sice je zvlášť oddělení chirurgické a traumatologické, ale traumatologové si vymohli, že jim patří končetiny, zatímco hlava hrudník břicho jsou chirurgické… takže traumatolog si dělá svoje čisté ruce nohy, zatímco rozbité hlavy opilců padnou na chirurga. Hlavním štěstím ale je přítomnost neurologa, takže se ty hlavy dají forensně celkem dobře zvládat.

Hned jsem byl na ambulanci poučen, že pražské záchytky jsou v 10 dopoledne už plné a tak opilce není kde skládat. Zaběhnutý algoritmus je nechat je vychrápat v čekárně, až se zmátoří natolik že sami vstanou a odejdou. Jinak každého ožralu co není schopen samostatné chůze musíte poslat na záchytku… Jen za tu krátkou dobu co jsem tam byl přivezla záchranka tři bezdomovce (rána hlavy v opilosti, omrzliny na nohou…), dál byly kontroly - převazy, stehy po operacích… dodávám že 5 měsíců jsem rádnou chirurgii nedělal a prakticky jsem neviděl lucidního pacienta (jen ty uspané na sále), takže když jsem mohl vypomoci vrhnul jsem se do dříve nudné rutiny s nadšením, "odbavil" jsem jim asi 6 pacientů, za to byli rádi, protože přece jen jejich čekárna si nikterak nezadala s tou na mém předchozím působišti. I ten počítačový program byl úplně jiný než na který jsem byl předtím zvyklý, ale dal se celkem slušně zvládnout. I přesto mi ale požadavek abych hned druhý týden v novém zaměstnání sloužil připadal dost odvážný. A uprostřed toho všeho, když už jsem si pomalu zvykal na tu ambulanci, bezdomovce, psychicky se připravil na noční šití hlav… mi volali z kliniky, že jsem postoupil do druhého kola přijímacího řízení a že by potřebovali abych se ještě týž den zastavil u přednosty, že se mnou potřebuje ještě mluvit. Na to jsem odvětil, že už mám místo domluvené v jiné nemocnici (na to se mi dostalo odpovědi: "Já myslím že pokud jde o výběr mezi námi a jimi, tak vůbec není o čem přemýšlet."). Už se mi chtělo se poděkovat, ale nakonec jsem se přece jen ještě zeptal jakou mám u nich šanci, přece jen další přehmaty si teď už dovolit nemůžu. A na to řekli: "Tohle je ten opravdu nejužší výběr, Vy jste naše číslo jedna." Na to se nedalo reagovat jinak než se z ambulance omluvit a ujíždět zase na kliniku za přednostou. Ten si na mne zavolal ještě profesora a následoval druhý pohovor. Opakování obdobných otázek - teď přece jen už trochu rozvedených se snahou opravdu zabojovat - profesor mi prozradil že se na mne dokonce ptal toho přednosty gastroenterocentra kam jsem měl původně nastupovat - "A chválil Vás." Pohovor se pak pomalu chýlil ke konci a tu přišel jeden z těch mála okamžiků v životě, co se vám navždycky vryjou do paměti - přednosta se zeptal: "Tak co si myslíte, pane profesore?" A tenhle věhlasný profesor, jedna z největších postav naší chirurgie se podíval nejprve na přednostu, pak na mne a vyslovil ortel: "Já si myslím, že tenhle je nejlepší." Přednosta se taky obrátil na mě: "Tak co, berete to nebo ne?" A já: "Beru."

Znamená to nástup na jedno z nejvyšších chirurgických pracovišť u nás. Mají i dobrou pověst co se týká kolektivu a na tom taky hodně záleží. Zároveň je to velký závazek, abych tam uspěl a nezklamal profesora. Na mysl mi přicházejí slova z nástupní přednášky prof. Jiráska: "…pracovati tolik, kolik dopustí síly a vycvičená vůle…" A tohle bude mé novoroční předsevzetí.

Stáž IV - neurochirurgie

15. července 2012 v 0:10 | 17.12.2011 |  Starý blog
Další v řadě stáží byla neurochirurgie. V Praze je jich na výběr hned několik - Střešovice (UVN), Homolka, Motol, Vinohrady. Na Vinohrady nemůžu, v UVN je to dle referencí dost strašné (platíte jim za to, abyste tam "mohli" dělat příjmy a k tomu přednosta je (hodně mírně řečeno) podivín), o Motole nevím nic a o Homolce jsem slyšel jednu dobrou referenci, tak jsem to zkusil tam. Nemocnice Na Homolce má pověst nejvíc hi-tech nemocnice v Praze co se týče technického vybavení i akreditačních standardů, tak jsem se obával co všechno tam po mne k podepsání smlouvy budou chtít… Ale překvapivě jediné co jim stačilo bylo potvrzení že jsem řádně očkován proti přenosným nemocem vč. hepatitidy B, žádná pojištění apod. nepotřebovali a hlavně to byla bezkonkurenčně nejlevnější stáž - 2000,- za měsíc (zrovna jsem našel účet z loňské plastiky - to bylo za měsíc plných 14 000,- Kč !!! - tj. více než tehdy činil čistý měsíční plat lékaře bez služeb).

O téhle neurochirurgii se dá říct, že to byla ideální stáž - když máte zájem tak jsou ochotní, když ne, tak vás nechají na pokoji a nemusíte tam být do pozdního odpoledne. Zájem z mé strany - přece jen dost vzdálené mé specialisaci (vyjma traumatologie, ale tu tam dělají jen málo) - operace hlav a páteří - bylo jistě zajímavé vidět ty přístupy co jsem nikdy neviděl (výuka neurochirurgie byla na fakultě po 2 týdny a pouze teoretická, nikdy jsme nešli na sál) - jak se opravdu otvírá lebka (popisované trepanační návrty a Gilgiho pilka opravdu patří minulosti), jak vypadá mozek a jeho nádory (až na výjimky to je všechno stejnej rosol a hranice tumoru se snad ani nedá poznat), nádherná stereotaxe, operační mikroskop… Vedle téhle klasické neurochirugie byla druhou a dokonce převládající náplní práce spondylochirurgie. Denně dva sály, na každém 4 - 5 páteří denně, do pozdního odpoledne… ale taky zajímavé, když u toho asistujete a něco tam vidíte. Stejně jako podívat se do operačního mikroskopu - je to úplně jiné než ten dvourozměrný obraz co se přenáší na monitor. A taky to není nic jednoduchého, v objektivu vidíte jen konce nástrojů - to je pro nás chirurgy co máme rádi kontrolu nad vlastníma rukama a pokud možno je vidíme nebo aspoň vnímáme na kraji zorného pole - pod tím mikroskopem nic takového není a každá nepatrná výchylka v pohybu se zmnohonásobí… I když jde jen o oplach operačního pole nebo přidržování mozku, tak při té asistenci tam nezkušený spíš škodí než pomáhá… Co se týče nesálových aktivit, lze říci, že není žádných, alespoň pro chirurga. Na stáži tam bývají i neurologové, kteří na sál moc nechodí (je pěkné jak se zajímají jen o tu hlavní část operace - vidět a vyndat nádor - a pak mizí, zatímco chirurga daleko víc zajímá to jak se k tomu mozku dostat a jak to potom po sobě zase zavřít). Takže když je hodně příjmů, vezmou si na to neurologa, ale spíš jde o jeho vlastní aktivitu. Ze začátku jsem se trochu vyděsil, že to taky budu muset dělat - dokonce jsem si nechal i ukázat to neurologické vyšetření co jsem naposledy uměl (a to ještě jen teoreticky) někdy v posledním roce na medicíně - ale naštěstí jsem to pak nepotřeboval. Celkově tedy k vidění spousta zajímavých věcí, prováděných špičkovými odborníky, nenáročný režim a vynikající jídelna - jednoznačně stáž hodná doporučení.

Tím zbyly už jen dvě stáže - hrudní chirurgie a plastika. O plastice příště a taky o tom jak dopadlo to trapné hledání místa v matičce naší stověžaté….

Kam dál